Wed07232014

Son Güncelleme01:02:17 PM GMT

Acil sağlık hizmetlerinde yeşil alan muayenesi ve SGK ödeme sistemi

  • PDF

bunyamin

İzmir’den okurumuz Canan Tekcan soruyor: “Acil sağlık hizmetlerinin sunulmasında SGK’nın uygulamaları nelerdir? Acil sağlık hizmetlerinde yeşil, sarı ve kırmızı renkler oluyor, bunlar ne anlama geliyor? Acilde hastaların katılım payı ve ilave ücret ödemesi doğru mu? Ayrıntılı olarak açıklayabilir misiniz?”

SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinin uygulanmasında Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (bundan sonra SUT diye anılacaktır) temel alt mevzuat metni olarak işlev görmektedir. Acil sağlık hizmetleri de SUT kapsamında sunulmaktadır. 21.01.2012 tarihi öncesinde acil servislerde sunulan sağlık hizmetlerinden hiçbir şekilde ilave ücret ve katılım payı alınmamaktaydı. Ancak bu tarihte yapılan değişiklik ile hasta acil servise başvurduktan sonra durumu acil görülmeyen ve “yeşil alan muayenesi” kapsamına giren hastalardan “muayene katılım payı” alınması uygulaması getirilmiştir. Bu uygulamanın esasları Sağlık Bakanlığı’nın 27.01.2012 tarih ve 2012/10 sayılı Genelgesi ile ayrıntılandırılmıştır.

ACİL SAĞLIK HİZMETİ YASAL HAKTIR

Ülkemiz sağlık ve sosyal güvenlik mevzuatı kamu ve özel ayrımı yapılmaksızın tüm sağlık kuruluşlarına acil hallerde hastaya gereken tıbbi müdahaleyi yapmayı zorunlu kılmaktadır. 2010 tarihli “Acil Sağlık Hizmetlerinin Sunumu” başlıklı 2010/16 sayılı Başbakanlık Genelgesinde kamu veya özel sağlık kuruluşlarınca acil hallerde hastalardan veya SGK’dan “ilave ücret” talep edilmesi yasaklanmış bulunmaktadır. SUT’un 3.1.3 maddesinde acil hal; “ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren haller ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığında veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/ veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmektedir.” şeklinde tanımlanmıştır. Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü kamu ve özel tüm sağlık kurum ve kuruluşları, durumu bu tanıma uyan hastaların sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına veya tedavi masraflarının nasıl karşılanacağına bakmaksızın acil hastaları kabul edecek ve gerekli tıbbi tedaviyi derhal ve geciktirmeksizin yapacaktır. Sağlık hizmeti alanların SGK tarafından karşılanmayan hizmet bedelleri, bu hizmet sunucuları tarafından 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri çerçevesinde sağlık kuruluşunun bulunduğu yerdeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfından talep edilir.

TRİYAJ SİSTEMİ SUİSTİMALLERİ GİDERMEK İÇİN GETİRİLDİ

Ancak zaman içerisinde acil olsun olmasın her hastanın hastanelerin acil servislerine giriş yapmaya başlaması acil servislerin işlemez hale gelmesine neden olmuştur. Triyaj sistemi basitçe ifade edilecek olursa acil servislere başvuran hastaların ayrıma tabi tutularak aciliyet hallerine göre yeşil, sarı ve kırmızı kodları almasını sağlayan sistemdir. Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’e göre triyaj uygulaması acil servislere başvuran hastaların, hastalıkları ile ilgili şikâyetleri, belirtilerin şiddeti ve tıbbi durumlarının aciliyeti göz önüne alınarak tabip veya bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından yapılan öncelik belirleme işlemini ifade etmektedir.

YEŞİL ALAN MUAYENESİ NEDİR ?

“Yeşil Alan Muayenesi” Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’e göre ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar (Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı, aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü, genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti, basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler, kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar)ı ifade eder. Yeşil alan kapsamında girdiği belirlenen hasta, kamu sağlık sunucularında aldığı acil hizmeti karışığında 5 TL, özel sağlık sunucularında aldığı sağlık hizmeti karşılığında ise 12 TL “muayene katılım payı” ödeyecektir. Söz konusu katılım payı reçete ile eczaneye ilk müracaatında eczanelerce kişilerden tahsil edilecektir. Yeşil alan muayenesi kapsamındaki hizmetlerden sağlık hizmet sunucularınca SUT hükümleri ve Başkanlık genelgelerine dikkat edilerek ilave ücret talep edilebilebilmektedir. Sarı ve kırmızı alan muayenesi kapsamında kalan acil servis hizmetlerininde ise, hiçbir şekilde ilave ücret alınamaz.

SGK ÖDEMELERİ NASIL YAPILIR ?

Acil hallerde sunulan sağlık hizmetleri ile ilgili faturalar SGK tarafından genel uygulamalara göre incelenilmektedir. Sağlıkhizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak düzenledikleri ve ödenmek üzere SGK’ya gönderdikleri faturalar, genel sonuçlar verecek şekilde yüzde 5 ilâ yüzde 10 oranında örnekleme metoduyla incelenir. Bu inceleme sonucunda sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin incelenen döneme ait bütün faturalarına uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme yapılır. Örnekleme işlemi ile ilgili yapılacak fatura kontrolleri SGK’da görevli tabip ve eczacılarca yapılmaktadır

 

SOSYAL GÜVENLİK VE SAĞLIK SEKTÖRÜNDE GÜNDEM

Bedeli ödenecek ilaçlar listesi değişti: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereği oluşturulan “Ödeme Komisyonunun Çalışma Usul ve Esasları Hakkındaki Yönerge”nin 7’nci maddesine göre SGK’ca belirlenen bedeli ödenecek ilaçlar listesi 03.04.2013, 10.04.2013 ve 15.04.2013 tarihde güncellenmiştir. Güncel listeye ulaşmak isteyen okurlarımızın www.sgk.gov.tr adresini takip etmeleri gerekmektedir.

SGK yurtdışı ilaçlar listesi (ek-4/c)’yi yayınladı: Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki “Yurtdışı İlaçlar Listesi” (EK-4/C)’nin 26.03.2013 tarihi itibariyle güncel hali 26.03.2013 tarihinde İlaç ve Eczacılık Daire Başkanlığı’nca yayınlanmıştır. Güncel listeye ulaşmak isteyen okurlarımızın www.sgk.gov.tr adresine bakmaları gerekmektedir.

Biyometrik sistemler 1 Eylül’de zorunlu olacak: Halk arasında “Avuç içi damar tarama sistemi” olarak bilinen biyometrik kimlik uygulamaları SGK hızla hayata geçiriliyor. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 67. Maddesine istinaden biyometrik kimlik doğrulama sisteminin kullanılması, Sağlık hizmeti sunan/üreten 2. Basamak sağlık tesislerinde ve Üniversite hastanelerinde 22.03.2013 tarihli duyuru ile 01.09.2013 tarihine kadar zorunlu kılınmış idi. Ancak SGK tarafından yapılan duyuru ile Üniversite hastaneleri için bu sürenin yürürlük tarihinin 01.09.2014 olarak değiştirildiği duyuruldu. Diğer taraftan yapılan teknik çalışmalar sonucuna SGK tarafından yeni kılavuz düzenlemesi bilahare duyurulacaktır.

Sağlık Uygulama Tebliği değişti: İlaç ve tedavi hizmetleri dahil SGK’ca karşılanan tüm sağlık hizmetlerinin düzenlendiği Sağlık Uygulama Tebliği 24.03.2013 tarihli 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak değişti. SUT’un güncel haline www.sgk.gov.tr adresinden ulaşılabilir.

Ortopedi ve travmatoloji branşı taslak listeleri yayınlandı: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Tıbbi Malzeme Daire Başkanlığınca hazırlanmış bulunan Ortopedi ve Travmatoloji Branşlarına ait Travma ve Rekonstrüksiyon Alan Grubu, Artroskopi ve Eklem Cerrahisi Alan Grubu ile Tümör ve Rezeksiyon Alan Gruplarına ait taslak listeleri ile sektör temsilcilerinden, firmalardan ve hizmet sunucularından talepler dikkate alınarak bilimsel komisyon tarafından nihai şekliyle 09.04.2013 tarihinde yayınlanmıştır. Taslakların güncel haline SGK’nın web sitesinden ulaşılabilir.

TRİYAJ

KIRMIZI: kriz, koma, şok, kontrol edilemeyen kanamalar, ağır vücut bütünlüğü zedelenmeleri gibi derhal müdahale gerektiren kritik hasta grubunu;

SARI: yüksek ateş, şiddetli ağrı, hafif ve orta dereceli vücut bütünlüğü zedelenmeleri gibi daha az aciliyeti olan ve belirli bir süre bekleyebilir hasta grubunu;

YEŞİL renk kodu alan hastalar ise acil olmayan, ayaktan tetkik ve tedavi edilebilir hastaları ifade etmektedir

 

BİZİMECZACI


Eczacı


Frekans


SİGORTACI


LOG